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Encabezado del Sistema
Datos del Promovente
Calle y Número
Colonia
Municipio / Alcaldía
C.P.
Datos del Servidor Público
Servidor Público Responsable
Cargo
Adscripción
Características Físicas
Datos de los Hechos

A continuación, bajo protesta de decir verdad, manifiesto que los hechos narrados SI son ciertos, lo anterior, para los efectos legales a que haya lugar.

¿Dónde ocurrieron los hechos?
Fecha de los Hechos
Hora Aproximada
¿Cómo ocurrieron los hechos?
Pruebas y Testigos
Firma del Peticionario
Fecha
Nombre y Firma del Peticionario
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